心力衰竭（以下简称：心衰）为各种心脏疾病的严重和终末阶段，发病率高，是当今最重要的心血管病之一。对心衰患者做出正确的临床评估是有效治疗的前提。通过临床评估，需要：①确定是否存在心衰；②确定心衰的病因和诱因；③评估病情的严重程度及预后；④是否存在并发症。那么，如何对心衰患者进行完整、正确的临床评估呢？可参照以下4个步骤。
第一步：判断心脏病的性质及程度
1.详细的病史采集及体格检查
这是临床评估的第一步，也是非常关键的一步。心衰患者多因运动耐量降低、液体潴留及其他心源性或非心源性疾病3种原因就诊，均会出现相应症状和体征。接诊时应注意这些症状/体征出现时间、程度、持续时间以及缓解和加重的因素。
此外，在询问病史时还应注意了解有无引起心衰的基础疾病、各种并发症（如心律失常、慢性肾脏病、贫血、慢性阻塞性肺疾病、抑郁等）以及其他心血管危险因素等（糖尿病、高脂血症、高尿酸血症、高龄）。注意有无累及心脏的全身性疾病（如淀粉样变、结节病、遗传性神经肌肉疾病等）、心衰或心脏性猝死家族史、心脏*性药物使用史、吸*史、可能间接影响心脏的非心脏疾病（如贫血、甲亢、动静脉瘘等）。
查体时需注意评估患者的生命体征、容量状态、体重、颈静脉压、水肿及严重程度、呼吸困难及严重程度。颈静脉压的测量可反映患者的容量状态，其测量方法很重要，要求上身呈30°～45°，颈静脉与胸骨角的垂直距离为颈静脉压，加5cmH2O为右房压。
2.心衰的常规检查
每位心衰患者都应当做以下几项检查：
（1）超声心动图：①诊断心包、心肌或心脏瓣膜疾病。②定量分析心脏结构及功能各指标：左室射血分数（LVEF）可反映左心室功能，初始评估心衰或有可疑心衰症状患者均应测量，但不推荐常规反复测量。③区别舒张功能不全和收缩功能不全。④估测肺动脉压。
（2）心电图：心衰患者一般均有心电图异常。可提供陈旧性心肌梗死、心肌缺血、左心室肥厚、心房扩大、心肌损伤、心律失常、心脏不同步等信息。有心律失常或怀疑存在无症状性心肌缺血时应行24小时动态心电图监测。
（3）实验室检查：全血细胞计数、尿液分析、血生化（包括钠、钾、钙、血尿素氮、肌酐、肝酶和胆红素、血清铁/总铁结合力）、空腹血糖和糖化血红蛋白、血脂及甲状腺功能等，应列为常规。在寻找心衰的可能病因时，对某些患者应进行血色病、HIV筛查，当疑有风湿性疾病、淀粉样变性、嗜铬细胞瘤时，应进行相关诊断性检查。
（4）生物学标志物：B型利钠肽（BNP）＜pg/ml，N末端B型利钠肽原（NT-proBNP）＜pg/ml为排除急性心衰的切点。BNP＜35pg/ml，NT-proBNP＜pg/ml时，不支持慢性心衰的诊断，但其敏感性和特异性低于急性心衰。诊断急性心衰时NT-proBNP的水平应根据年龄和肾功能不全进行分层：50岁以下，NT-proBNP＞pg/ml；50岁以上，NT-proBNP＞pg/ml；75岁以上，NT-proBNP＞pg/ml；肾功能不全患者（GFR＜60ml/min）NT-proBNP＞pg/ml。
3.心衰的特殊检查
必要时，可进行冠脉造影、心脏磁共振成像、核素心室造影及核素心肌灌注和（或）代谢显像核素、负荷超声心动图、心肌活检等检查明确心衰的病因。
第二步：判断心衰的程度
纽约心脏病学会（NYHA）心功能分级是目前最常用的评估方法，反映运动能力和症状的严重程度。NYHA心功能分级越高，死亡风险越高。
需要注意的是，LVEF与心功能分级并非完全一致。为了更好地评估患者，美国心脏病学会（ACC）/美国心脏协会（AHA）提出将心衰分为A、B、C、D4个阶段，帮助评估患者的情况。
6分钟步行试验可用于客观评定患者的运动耐力。6分钟步行距离＜m为重度心衰，～m为中度心衰，＞m为轻度心力衰竭。但需要注意区分运动能力受损的原因（如心脏、肺、骨科疾病）。
心肺运动试验可量化运动能力，确定运动受限的原因是否为心源性，鉴别劳力性呼吸困难是呼吸系统疾病还是心力衰竭所致，是预后判断的指标。
第三步：判断液体潴留及其严重程度
短时间内体重增加是液体潴留的可靠指标。其他征象，如下肢水肿、肝大、胸腹水、颈静脉充盈、肝颈静脉回流征阳性、肺部啰音都提示可能存在液体潴留。液体潴留的严重程度是评估利尿剂治疗效果非常重要的依据。
第四步：其他生理功能评价
1.心脏不同步性
心衰常并发心脏传导异常，导致房室、室间和（或）室内运动不同步，严重影响左心室收缩功能。常使用心电图和超声心动图进行判断。QRS间期（QRS间期＞ms）和QRS形态（左束支传导阻滞）是心脏再同步化治疗（CRT）的重要指征。
2.有创性血流动力学检查
最常用右心漂浮导管以及脉搏指示剂连续心排量监测，主要用于严重威胁生命，对治疗反应差的泵衰竭患者，或需对呼吸困难、低血压、休克作出鉴别诊断的患者。对于一般心衰患者，多无必要。
通过以上4个步骤，可对心衰患者做出比较完整的、综合性的临床评估，以更好地指导治疗、判断疗效。
参考资料：
1.中国心力衰竭诊断和治疗指南.中华心血管病杂志,,42（2）:98-
2.心力衰竭合理用药指南.中国医学前沿杂志（电子版）,,8（9）:19-66
心在线专业平台专家打造编辑岑聪┆美编柴明霞┆制版潘欢
↓↓↓点击下方"阅读原文"，进入
