秋分来了,却有可能令有心血管疾病的患者诱 [复制链接]

　　中国心力衰竭（简称心衰）患者的人数目前已经超过万；严重心衰1年死亡率高达40％～50％，5年存活率与恶性肿瘤相仿；由于对心衰的发病机制认识不够充分，药物治疗效果差。

　　据我国部分地区42家医院，对10,例心衰住院病例的回顾性调査发现，心衰的病因以冠心病居首，其次为高血压，而风湿性心脏瓣膜病的比例则下降；各年龄段心衰病死率均高于同期其他心血管病，其主要死亡原因依次为左心功能衰竭（59％）、心律失常（13％）和粹死（13％）。

　　慢性心衰的治疗自20世纪90年代以来已发生重大转变：主要包括以下三个方面：①从改善短期血流动力学状态，转变为长期的修复性策略，以改变心衰心脏的生物学性质（如干细胞治疗和改善细胞的能量代谢等）；②从采用强心、利尿、扩血管药物为主的对症治疗，转变为采用神经内分泌抑制剂为主的针对心衰调节机制的治疗，如β受体阻滞剂（BB），血管紧张素转化酶抑制剂（ACEI）、血管紧张素受体1（AT1）阻断剂（ARB）、醛固酮受体拮抗剂（ARA）和血管紧张素-脑啡肽酶抑制（ARNI）等，并积极应用非药物治疗和器械治疗，包括ICD、CRT、左室辅助装置，全心机械泵等；③从改善症状和提高生活质量，转变为防止和延缓心肌重构，进而降低心衰的病死率和再住院率。

　　1.强调早期预防和早期治疗

　　新的心衰防治策略根据心衰发生发展的过程，将心衰分成前心衰阶段、前临床心衰阶段、临床心衰阶段和难治性终末期心衰阶段四个阶段。前心衰阶段主要包含高血压、冠心病、糖尿病、肥胖等心衰高危人群，既无心脏结构或功能异常，也无心衰症状或体征。前临床心衰阶段是指患者无心衰症状和（或）体征，但已发展成结构性心脏病（即发生了心肌重构），例如患者出现左心室肥厚、无症状性心脏瓣膜病变或陈旧性心梗等。临床心衰阶段患者多表现为有结构性心脏病变并伴有气促、乏力、运动耐量降低等心衰症状。难治性终末期心衰阶段指有结构性心脏病，经积极的抗心衰治疗后，休息时症状仍然不能消除。该阶段的患者多需要反复住院且不能安全出院、长期静脉药物维持治疗、等待心脏移植或需要应用心脏机械辅助装置。

　　推荐心衰分期治疗，有助于心衰的早期预防，早期干预和对因治疗。对于不同阶段的心衰患者，治疗上应个性化。前心衰阶段（A期）的高危人群，主要是针对心衰危险因素（高血压、糖尿病等）的治疗；前临床心衰阶段（B期）的治疗目的是改善和消除心脏的重构；而对于临床心衰阶段（C期）和终末期心衰阶段（D期）的患者，以降低心衰的死亡率和再住院率为首要目的。国外大样本社区人群调查结果显示心衰A/B期人群比例高达56％，这些人群都可能进展为临床心衰阶段。所以，早期识别和干预A/B期人群，对于预防心衰的发生发展尤为关键。

　　2.近期心衰研究开启了人们对心衰的新认识

　　ZannadF等[1]研究发现肺水肿和外周水肿的发生率在心源性休克的患者并不比无心源性休克的患者高，说明此时的水肿并非是心功能不全所致。与该发现相似，Chaudhry研究发现[2]在有明显肺毛细血管嵌压升高和右房压升高的患者（提示有肺水肿和外周水肿的发生），心脏射血指数可以完全正常。另外，心衰患者住院前30天的体重就发生了显著变化，发生急性失代偿的心衰患者的体重比未发生急性失代偿的心衰患者的体重明显增加。这些发现提示，在心衰早期水肿已经发生了，而不是我们以往认为的心衰时心功能的下降才是导致肺水肿和外周水肿的主要原因。因此，消除水肿比改善心功能在心衰早期更重要。

　　EVEREST研究[3]根据心衰患者的临床充血症状和体征将临床充血程度分为轻度、中度和重度。结果发现，临床充血程度越重，心衰患者的死亡或再住院事件发生率就越高，反之就越低。然而，即使临床充血程度积分为零的患者（即无临床充血症状和体征的患者），其2年内累积事件发生率还是高达50％左右。因此，心衰患者仅仅达到临床症状和体征的好转是不够的。

　　这里我要引进一个血流动力学充血的概念。也就是说，在患者出现临床充血之前就已经存在了血流动力学充血的情况。而有效的治疗在完全消除了心衰患者的临床充血时，并不意味着血流动力学充血已经消除。换而言之，虽然患者临床症状已经消失，但并不表明该患者的心衰失代偿已经得到完全纠正。目前认为血液中BNP/NT-proBNP的变化可以评估血流动力学充血的改善情况。

　　我们以往通常根据以下3方面来评估心衰治疗的效果：①症状和（或）体征，如患者的气促、乏力、肺淤血等；②心功能的指标，如左室射血分数（LVEF）、NYHA心功能分级、6min步行距离等；③心肌重构的指标，如心脏大小，尤其是左心室的缩小。但近期的临床研究表明这些指标的改善与临床结局（包括病死率和30天再入院率）并非密切相关。目前认为与临床结局相关性最好的指标是治疗前后BNP/NT-proBNP的变化。如果BNP/NT-proBNP在治疗后较治疗前的基线水平下降幅度≥30％，则提示治疗有效。如未达到该目标值，即便临床指标有改善，仍应列为疗效不满意，需继续加强治疗或改变治疗策略。

　　3.充血性心衰的药物治疗原则

　　目前对于心衰的治疗特别强调针对心衰的主要发病机制之一心肌病理性重构的治疗。导致心脏重构的机制很复杂，但是神经内分泌系统过度激活在心衰的发生发展中起到了重要作用，其中尤其是RAA系统和交感神经系统过度兴奋。有效地切断这两个关键过程是心衰预防和治疗的基础。

　　充血性心衰的治疗药物主要有以下几类：①可改善预后的药物：血管紧张素转化酶抑制剂（ACEI）（Ⅰ，A）；β受体阻滞剂（Ⅰ，A）、醛固酮拮抗剂（Ⅰ，A）；血管紧张素受体拮抗剂（ARB）（Ⅰ，A）；血管紧张素-脑啡肽酶抑制（SCZ）；伊伐布雷定：降低心衰再住院率（Ⅱa，B），替代不能耐受β-AR的患者（Ⅱb，C）。②可改善症状的药物：利尿剂（Ⅰ，C）；地高辛（Ⅱa，B）。③可能有害而不予推荐的药物：噻唑烷类降糖药物；大多数钙拮抗剂（氨氯地平和非洛地平除外）；非甾体类抗炎剂；ACEI和醛固酮拮抗剂合用基础上加ARB（会增加肾功能损害和高钾血症的风险）（图1）。

　　需要强调的是，心衰是多种心血管疾病的终点症候群，涉及多种病理生理改变和多器官受损。因此，针对心衰的治疗目前强调多学科综合管理和加强对心衰患者的宣教和患者自我管理。McAlisterFA等[4]近期在JACC上发表了一项荟萃分析，纳入29项心衰管理随机研究，共例心衰患者，评估多学科综合管理和心衰患者自我管理是否能改善心衰患者预后。其结果显示加强多学科综合管理和心衰患者自我管理可显著降低心衰住院率和心衰患者的死亡率，早期、积极随访可减少心衰患者再住院及死亡风险。

　　终末期心衰患者对药物治疗的敏感性大大降低，对主要的治疗药物反应差，应积极考虑心脏移植治疗的可能性。但因受到供体来源的限制，心脏移植的应用不可能成为一个主要的治疗途径。终末期心衰患者的治疗前途可能在于器械治疗和生物治疗的进步。目前，心脏再同步起搏器的使用使得伴有完全性左束支传导阻滞的心衰患者的预后得到显著改善，这一技术已经广泛用于伴有宽QRS（＞～ms）波且心功能在积极的药物治疗后仍然在NYHA分级II～IV级的心衰患者。

　　近年来，心脏机械装置的发展迅速。目前已有左心泵、右心泵和全心机械泵相继应用于临床。尤其是全心泵人工心脏已经可以完全取代心脏的功能，并且正在向着小型化、集成化、程控化和长久化发展（图2）。

　　心衰的生物治疗主要依赖于干细胞治疗技术的进步和完善。目前心脏干细胞治疗心衰的临床研究尚未取得突破性成功，主要困难集中在以下几方面：干细胞数目有限；干细胞在心脏中成活和转化为有功能的心肌细胞困难；由干细胞转化来的心肌细胞与正常心肌细胞间组成有序连接和同步困难；转化来的心肌细胞成岛状分布，可能导致心电传导异常从而引起心律失常。

　　不过最近的动物实验研究开辟了一个新的可能的方向。研究者将心衰心脏经去心肌细胞后再把心脏纤维骨架在心脏干细胞悬液中孵化出完整的生物心脏，并且初步的研究显示孵化出的生物心脏具有正常心脏的电活动和收缩功能（图3）。

　　可以乐观地设想，在不久的将来，医院装上机械心脏，再把衰竭的心脏取下来进行去心肌细胞和自身的干细胞孵化，然后将孵化出来的生物心脏重新装回身体。这将为终末期心衰患者带来光明的未来。

[1]ZannadF,MebazaaA,JuilliereY,Cohen-SolalA,GuizeL,AllaF,RougeP,BlinP,BarletMH,PaolozziL,VincentC,DesnosM,SamiiK.Clinicalprofile,contemporarymanagementandone-yearmortalityinpatientswithsevereacuteheartfailuresyndromesheEFICAstudy.EurJHeartFail.;8:-.

[2]ChaudhrySI,WangY,ConcatoJ,GillTM,KrumholzHM.Patternsofweightchangeprecedinghospitalizationforheartfailure.Circulation.;:-.

[3]AmbrosyAP,PangPS,KhanS,KonstamMA,FonarowGC,TraverB,MaggioniAP,CookT,SwedbergK,BurnettJC,Jr.,GrinfeldL,UdelsonJE,ZannadF,GheorghiadeM.ClinicalcourseandpredictivevalueofcongestionduringhospitalizationinpatientsadmittedforworseningsignsandsymptomsofheartfailurewithreducedejectionfractionindingsfromtheEVERESTtrial.EurHeartJ.;34:-.

[4]McAlisterFA,StewartS,FerruaS,McMurrayJJ.Multidisciplinarystrategiesforthemanagementofheartfailurepatientsathighriskforadmission:asystematicreviewofrandomizedtrials.JAmCollCardiol.;44:-.

医师简介

王杨淦

医院

主任医师、教授、博士生导师

现任医院心内科主任。湖北省楚天学者讲座教授，湖北省内科学学会副主任委员，湖北省心血管病学会副主任委员，武汉市心血管病学会副主任委员和心衰组组长。美国心脏学会国家课题评审委员和3份美国SCI医学杂志的编委以及十余份国际心血管病杂志的审稿人。近十年内发表心血管病研究论文38篇。曾任美国医学院校教材《MUSCLE》的编委和卫计委全国高等医药院校规划教材英文版《内科学》副主编。

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