吴斌、余振球、*敏华
年2月26日，贵州省高血压诊疗中心（省中心）主任、医院（贵医附院）高血压科主任余振球教授，出席安顺市西秀区高血压防治培训会，并于会医院心内科早交班。对交班内容进行点评，并进行教学查房。西秀区卫生健康局副局长吴斌出席早交班，西秀区高血压诊疗中心副主任、医院心内科主任*敏华及全科医务人员，省中心第一批游学班（安顺市西秀区）、省中心第三十七批游学班（贵阳市花溪区）、省中心第三十八批游学班（安顺市平坝区）学员参加早交班，共计约40人。
一、病历资料余振球为患者查体
患者男，69岁，因“反复胸闷气促18年，加重伴下肢浮肿1周”入院。管床医生。
1、病史
现病史：18年前无明显受凉后出现胸闷、气促，表现为行走-米即可出现明显胸闷、气促不适。伴双下肢浮肿，无端坐呼吸、夜间阵发性呼吸困难，就诊于“医院”行相关检查后，诊断为“风湿性心脏病”经住院治疗好转(具体不详)。
4月前因胸闷、气促加重伴双下肢浮肿。当时就诊于我科，诊断为“风湿性心脏病胸腔积液”，给予抽血胸水及利尿、扩血管等抗心力衰竭治疗后好转出院。出院后自行停药。
1周前患者无明显诱因出现上述症状再发，稍微活动后及如厕时胸闷、气促加重，夜间不能平卧，感呼吸不畅，伴双下肢浮肿、乏力、纳差、尿少、尿急、尿不尽等不适。今为行进一步治疗到我院。门诊以“冠状动脉粥样硬化性心脏病”收住我科，病来精神、饮食、睡眠欠佳，大便干燥，小便量少(具体不详)，体重无明显增减。
既往史：有“前列腺增生”病史2年。
2、体格检查
BP/80mmHg。颈静脉怒张，肝颈静脉回流征阳性。胸廓对称无畸形，两肺呼吸运动如常，触觉语颤两侧对称，未触及胸膜摩擦感。肺叩诊呈清音，双肺呼吸音清，未闻及干、湿啰音。未闻及胸膜摩擦音。心前区无隆起，心尖搏动最强点位于左第5肋间锁骨中线外1CM，心界扩大，心率次/分，律齐，心音可，心尖部闻及收缩期和舒张期杂音。外周血管无异常。双下肢中度凹陷性浮肿。足背动脉搏动可。
3、辅助检查
血常规：白细胞数目6.~9/L，红细胞数目3.~12/L+，血红蛋白浓度95g/L，中性粒细胞百分比77.7%。
血生化：谷氨酰胺转移酶51U/L↑，内生肌清除率26.76ml/min↓，尿酸umol/L↑BNPng/L↑，电解质未见明显异常。
心脏+左心功能超声（年12月我院）：①左右心房增大(以左心房增大为著)右心室稍增大，肺动脉增宽。②二尖瓣重度狭窄并中度返流。③三尖瓣重度返流，主动脉瓣轻度返流。④重度肺动脉高压。⑤心包积液。⑥左心功能测定：舒张功能重度减退(符合慢性风湿性心脏病超声心动图表现)。
心脏彩超（此次入院查）：1.二尖瓣狭窄并关闭不全。2.左心房内高回声团块(考虑陈旧性血栓)。3.肺动脉稍增宽。4.三尖瓣重度返流，肺动脉瓣轻度返流。5.心包腔少量积液。6.左心功能测定数值在正常范围。
甲状腺功能：未见明显异常。
心电图：窦性心律过速，心室率次/分。
上腹部彩超：1.肝静脉扩张，2.胆囊息肉样病变，3.左肾结石。腹腔积液。
双下肢动脉彩超：双下肢所显示动脉血流基本通畅。双下肢静脉彩超：双下肢所显示静脉血流基本通畅。
胸部CT：①心脏增大，以双心房增大著，二尖瓣瓣膜钙化，心包积液，建议专科检查。②左肺上叶下舌段及右肺中叶纤化灶。③右侧局部胸膜增厚、粘连：双侧胸腔、叶间裂积液，以左侧胸腔为著：双肺下叶膨胀不全。④左心房边缘条状高密度影，请结合其它检查。⑤腹腔积液。⑥双肺下叶、右肺中叶多发钙化灶。
动态心电图24小时00分钟：心房纤颤，总心搏次，平均心率是69最慢心率是45bpm，发生于02-:34.最快心率是bpm，发生于02-:09.室性早搏个(每小时14个)，有0阵室性连发和0阵成对室早，有0阵室性二联律和0阵室性三联律.ST-T改变。①心房纤颤，②频发性室性早搏(个)，③QRS肢导低电压，④完全性右束支传导阻滞，⑤ST-T改变，心率变异性分析：心率变异性轻度降低。
4、诊断
1）风湿性心脏病
二尖瓣狭窄
心功能Ⅲ级
2）高尿酸血症
3）肾功能不全
4）轻度贫血
5）腹腔积液
（二）教授查房余振球教学查房
交班医生汇报，这位患者因风湿性心脏瓣膜病二尖瓣重度狭窄，既往反复住院治疗，此次入院时病情重，希望余教授指导治疗。
1、点评
1）风心病二尖瓣狭窄要写清程度。
2）理论知识还是比较扎实的。
3）对该患者的处理也是及时合理的。
余振球问：该患者为风心病二尖瓣狭窄，面积是多少？
管床医生回答：二尖瓣开口面积约0.8平方厘米。
余振球讲解，二尖瓣开口面积正常是4－6cm2，当狭窄达到2.0cm2以下时就会出现血流动力学改变，轻度狭窄为1.5－2.0cm2，中度狭窄为1.0－1.5cm2，重度狭窄为＜1.0cm2。该患者为重度二尖瓣狭窄。
余振球问：二尖瓣狭窄的病理生理改变？
省中心第一批短期进修学习班班长、医院心内科骨干医生杨敏回答：二尖瓣狭窄导致左房压力增高，出现肺动脉高压，导致右心增大，所以也会三尖瓣关闭不全，由于右房压力大，就会出现上、下腔静脉回流受阻，也会有静脉系统淤血，查体时就是颈静脉怒张。
余振球讲解，二尖瓣狭窄，导致左房到左室的血流减少，使用扩血管药物会导致低血压，因此扩血管药物应该禁用。
2、核实病史
讲解了理论知识后，余教授去到病房核实、补充病史。
余振球问：你多大年纪了？
患者回答：69岁。
余振球问：有心脏病多久了？
患者回答：时间很长了，大概20多年了。
余振球问：现在能走多远?
患者回答：平地上还是能走的。
余振球问：上楼能上几层？
患者回答：慢走能上2、3层。
余振球问：晚上睡觉用几个枕头？
患者回答：用1个。
余振球问：有睡着后憋气憋醒吗？
患者回答：晚上睡不好，有憋醒过。
余振球教授给患者查体见双下肢不同，右下肢可见静脉曲张；管床医师补充到患者双下肢彩超未见血栓形成，但左房有1个陈旧性的血栓。
余振球问：现在抗凝药用了没有？
管床医师：现在吃的华法林，患者既往是房颤心律，这次复查了动态心电图提示是窦性心律。
余振球教授嘱患者平躺后给听诊心脏杂音，并查阅患者胸部CT。
余振球问：该患者查体可闻及心尖部双期杂音，二尖瓣狭窄及关闭不全均存在。如果是仅有狭窄，是右室增大、向右扩大，该患者心脏是向左扩大，从物理检查来看有二尖瓣关闭不全，是双心室增大。
3、治疗意见
余振球问：患者是第几次住院了？
管床医师：很多次了，近期大约每月1次。
余振球问：患者怎么不做手术？
患者家属：他现在心脏太大，以前看过的，好像没有手术机会了。
余振球问：患者EF值多少？
管床医师：EF73%，对于这个病人可能不准，我们只作参考。
余振球讲解，这个病人可以有，因为EF值是左室舒张末期的血液在收缩期打出去血液的百分比，例如左室舒张末期的血液ml，收缩末期打出了60ml，这时EF值就是60%；该病人的EF73%，代表其心室收缩是有力的，他还有手术的机会。
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不手术就是百分百的放弃，做手术就有99%的希望。现在该病人还能有自理活动，没有肥胖，还没有消耗到精疲力竭的时候，要抢着给他手术，同时也有风险，要交代清楚。
贵州省高血压诊疗中心第十四批短期进修学习医院心内科医生杨灿预览时标签不可点收录于话题#个上一篇下一篇
