01
临床资料
女性，54岁，先心病，房间隔缺损，风心病，二尖瓣重度狭窄，房间隔缺损修补术后及二尖瓣置换术后一年半，起搏器植入术后10个月，心脏增大，左心为主。
临床诊断：先天性心脏病；房间隔缺损；风湿性心脏病；二尖瓣狭窄置换术后；心房颤动；高血压病；三尖瓣反流；三度房室阻滞；起搏器植入术后。
图1
心电图分析：
图1：心脏术前心电图，P波消失，代之以f波，R-R间期不匀齐，平均心室率77bpm，QRS时限ms,QRS电轴-59°，aVL呈qRs，左前分支阻滞，V1呈qR型，V2、V3呈qRs型，I、V3-V6的S波增宽，完全性右束支阻滞，SIII=3.70mV，RaVL=2.75mV，RV5=3.5mV，RV6=2.75mV，左室增大。ST：I、aVL、V1-V6压低0.-0.mV。T：I、aVL、V1-V4倒置，V5、V6负正双向。QT/QTc/ms。
诊断：
心房颤动；左室肥厚；左前分支阻滞；完全性右束支阻滞；ST段压低；T波倒置；QTc延长；异常Q波（V1-V3）
图2
心电图分析：
房间隔缺损修补术+二尖瓣置换术后1年，与图1心脏术前比较，心电图发生了重要变化，仍为心房颤动，R-R间期匀齐，心室率72bpm，QRS时限与形态与图1不同，QRS时限ms，QRS电轴30°，V1呈QS型，V2、V3呈rS型。T：II、III、aVF、V4-V6倒置，QT/QTc/ms，SV2=3.3mV。
诊断：
心房颤动；加速性室性心律；T波倒置；完全性房室脱节（阻滞）。
图3
心电图分析：
图3描记于图2后的15天，与图2比较，心房颤动，R-R匀齐，心室率49bpm，QRS时限ms，V4-V6图形变化与电极位置有关。ST：I、aVL、V5、V6压低0.10-0.mV。T：I、aVL、V2-V6倒置，QRS电轴45°，QT/QTc/ms.
诊断：
心房颤动；三度房室阻滞；室性心律；ST段压低；T波倒置。
图4
心电图分析：
心房颤动，右室流出道起搏心电图，起搏频率60bpm,QT/QTc/ms,QRS波群电轴°。
诊断：
心房颤动；右室流出道起搏心律；三度房室阻滞。
02
讨论
房间隔缺损修补术+二尖瓣置换术前，f波下传的QRS时限ms,完全性右束支阻滞，左前分支阻滞，左室电压显著增大，前间壁异常Q波，发生三度房室阻滞以后，心室节律的QRS波群时限明显变窄了，图2的QRS时限ms，图3的QRS时限ms，QRS波形一致，心室率72bpm（图2）及49bpm（图3）。从QRS波群变化特点分析，有以下两种解释：①图2、图3QRS波群起源于间隔部束支与分支阻滞水平下部，由此发出的激动，几乎同时引起双侧心室除极，QRS波群形态与时限正常化。②心脏术后一年，三度房室阻滞没有消失，右束支及左前分支阻滞消失了，左室肥大的程度减轻了。第一种可能性大。
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