茯苓桂枝白术甘草汤
茯苓桂枝白术甘草汤是经典的痰饮病方，传统的温阳化饮方，具有利水、定悸、定眩的功效。现代研究提示能改善胰岛素抵抗、脂质代谢、神经保护等。适用于以眩悸为特征的疾病。茯苓四两，桂枝三两（去皮），白术、甘草（炙）各二两。上四味，以水六升，煮取三升，去滓，分温三服。（《伤寒论》《金匮要略》）伤寒，若吐若下后，心下逆满，气上冲胸，起则头眩，脉沉紧，发汗则动经，身为振振摇者。（67）心下有痰饮，胸胁支满，目眩。（十二）夫短气有微饮。（十二）茯苓0g，桂枝10g，肉桂5g，白术10g，炙甘草10g。以水mL，煮取汤液mL，分～3次温服。心下逆满、气上冲胸、目眩、短气、心悸、口渴、震颤者。消瘦，面色*白，缺乏红光，轻度浮肿貌或眼袋明显；易乏力、胸闷气短，易心悸眩晕；多有口渴而不能多饮水，小便少，易腹泻，易吐水，胃内有振水声；舌淡红胖大有齿痕，脉多沉缓或浮弦。首先推荐以下病症符合上述人群特征者使用本方，亦可基于循证医学证据辨病使用本方：（1）以眩晕为表现的疾病，如缺铁性贫血（B）、耳源性眩晕、高血压性眩晕、神经性眩晕、低血压（B）、椎-基底动脉供血不足等。（）以心悸、胸闷、气短为表现的循环系统疾病，如风湿性心脏病、冠心病的预防（B）和治疗、高血压性心脏病、肺源性心脏病、心功能不全（B）、心律失常、心包积液、心脏神经症、心脏瓣膜病、心肌炎等。（3）以胃内有停水为表现的消化道疾病，如胃下垂、消化性溃疡、慢性胃炎、神经性呕吐、胃肠神经症等。（4）以咳嗽、痰多、胸闷、短气为表现的呼吸道疾病，如急慢性支气管炎、支气管哮喘、百日咳、胸膜炎等。（5）以视力减退、目眩、羞明为表现的眼科疾病，如白内障、结膜炎、病*性角膜炎、视神经炎、视神经萎缩、中心性浆液性脉络膜视网膜病变以及眼科手术所致羞明等。（6）以小便不利、浮肿为表现的疾病，如特发性水肿、睾丸鞘膜积液等。附录：本书循证医学证据强度标准（1）消瘦、心悸明显，状如奔豚者，加红枣30g。（）咳逆上气而头昏眼花者，加五味子10g。（3）浮肿者，甘草可适当减量。相关阅读：茯苓饮动悸常用经方参照表茯苓桂枝白术甘草汤
伤寒，若吐若下后，心下逆满，气上冲胸，起则头眩，茯苓桂枝白术甘草汤主之。脉沉紧，发汗则动经，身为振振摇者，真武汤主之。此条订正。茯苓桂枝白术甘草汤方茯苓四两 桂枝三两 白术 甘草各二两上四味，以水六升，煮取三升，去滓，分温三服。苓桂术甘为痰饮主方。心下逆满，气上冲胸，起则头眩，为水气凌心。此与《痰饮篇》胸胁支满目眩，苓桂术甘汤主之者，其病正同。惟发汗动经，身瞷动振振欲擗地者，即后文真武汤证。盖发汗阳气外泄，水气乘虚而上，则为头眩。阳气散亡，气血两虚，故气微力弱，不能自持，而振振动摇，若欲倾仆者然。然则本条“茯苓桂枝白术甘草汤主之”，当在头眩之下。“发汗动经身为振振摇者”下，当是脱去“真武汤主之”五字。盖汗出阳亡，正须附子以收之也。况脉之沉紧，正为肾气虚寒乎，此与后两条用附子同例。张隐庵乃谓振振摇为中胃虚微，振振欲擗地为心肾两虚，不知何所依据而强分二也。《胡希恕讲伤寒杂病论》茯苓桂枝白术甘草汤67.伤寒，若吐，若下后，心下逆满、气上冲胸、起则头眩、脉沉紧，发汗则动经，身为振振摇者，茯苓桂枝白术甘草汤主之。讲解：伤寒当发汗，若吐、若下均属逆治，心下逆满者，胃虚水气冲逆于中。气上冲胸者，是表未解。起则头眩，为水气冲逆于上。脉沉紧为里有水饮之应。虽表未解，也不可发汗，若误发之，激动水饮，则必动及经脉而身为振振摇。对此宜茯苓桂枝白术甘草汤主治。伤寒心下有水气，若误施吐下，胃中气虚，表复不解，最容易导致水伴冲气而上犯。心下逆满、气上冲胸、起则头眩、脉沉紧，就是水气上逆的表现。此时应用本方降气冲而逐水饮，使里和表亦解。若再误发其汗，则必动及经脉，而为身振振摇的变证。本方于桂枝甘草汤加茯苓、白术，故治桂枝甘草汤证小便不利、心下逆满而头眩心悸者。《伤寒论研读与经义发微》茯苓桂枝白术甘草汤〔原文〕 伤寒，若吐若下后，心下逆满，气上冲胸，起则头眩，脉沉紧，发汗则动经，身为振振摇者，茯苓桂枝白术甘草汤主之。(67)本条为误治导致脾虚饮停证证治及治疗禁例。邪在太阳，误用吐下，损伤脾胃阳气，导致中虚运化失权，水饮内停。饮停心下，故心下逆满；且胸下逆满证以夜间为甚，气候温和则轻，遇冷则加重。往往伴见气短，咽喉不利，如有物梗，呼吸受阻等证。水饮内停，蒙蔽清阳，故起则头眩，站立时，头为高位，心脾阳虚，不能上养清窍，亦可能导致起则头眩。脉沉主里，脉紧主有寒饮。故宜用茯苓桂枝白术甘草汤温阳化饮。若误汗，则更伤阳气，使经脉失却濡养，而身体震颤动摇而不能自主。本病证是因中焦阳虚，脾失健运，气不化水，聚湿而成。水饮停于胸胁，则胸胁胀满；上凌心肺则心悸，短气而咳；饮阻于中，清阳不升，则目眩头晕；脉弦滑或沉紧，均属水饮之证。治之之法，《金匮要略》明确提出：“病痰饮者，当以温药和之（15）”，“短气有微饮，当从小便去之（17）”。本方即从温化渗湿立法。故以茯苓为君药，健脾并渗利水湿；臣以桂枝温阳化气，配合茯苓以温化水饮；佐以白术补益脾气，且助茯苓运化水湿；使以炙甘草调和诸药，配合茯苓、白术兼能补脾，配合桂枝以甘温补阳。四药合用，共奏健脾渗湿，温化痰饮之功。如何理解气上冲胸？心阳亏虚，水气上冲，其证有二：患者自觉心下有一股气向心胸或咽喉上冲；或不见明显的气上冲，但从下往上依次出现的或胀、或满、或悸等等见证十分明确，故也不难辨认为是水气上冲病证。如何理解“起则头眩”？起则头弦一方面由于脾阳亏虚，水气上冲，阴来搏阳；另一方面是因心脾阳虚，在站立时，头位置最高，脾阳虚，不能上达高窍，清窍失养所致。 脾阳虚弱，寒饮内停。 眩晕、纳呆、乏力、胸胁痞满、呕恶、心悸、咳嗽、舌质淡、舌体胖、苔白腻或白滑、脉弦或脉沉紧。 苓桂术甘汤与苓桂枣甘汤的鉴别：苓桂术甘汤证表现为心下逆满，气上冲胸，起则头眩，脉沉紧。乃脾阳虚弱，水停中焦所致。治疗用白术不用大枣，重在健脾。有温阳健脾利水平冲之效。苓桂枣甘汤证表现为脐下悸，欲作奔豚，乃心阳虚弱，下焦水寒之气欲往上逆，治以温补心阳，培土制水。治疗用大枣不用白术，重在培土制水。 治法：健脾渗湿，温化痰饮。煎服法：上四味，以水六升，煮取三升，去滓，分温三服。本方中茯苓作用有四：甘淡利水；养心安神；行肺之治节；补脾厚土。所以，茯苓一味而有消阴利水，养心定悸、补脾以固堤坝之全权作用，而为本方之主药。桂枝在本方作用有三：通阳以消阴；下气以降冲；补心阳以制水寒，而与茯苓配合相得益彰，亦为本方之主药。假如本方有桂枝而无茯苓，则不能渗利水邪以伐阴气；如果只有茯苓而无桂枝，则不能上补心阳之虚，下不能通阳以行津液。由此可见苓，桂二药相须相成，缺一不可。至于本方的白朮补脾协助茯苓以远化水湿；炙甘草则助桂枝上扶心阳，中保脾胃之气，以缓水势泛滥。加减法：若咳嗽痰多者，加半夏、陈皮以燥湿化痰；心下痞，腹中有水声，可加枳实以快气行水。使用注意：本方药性偏温，且利小便，故痰饮化热及阴虚之人忌用。 苓桂术甘汤是温阳化饮的代表方。临床既可治脾虚水气上冲，又可治脾虚痰饮内停，故其应用范围非常广泛。无论何病，凡因心脾不足而导致水饮内停或上逆者，皆可使用。1.中阳不足，痰饮内停：经云：脾气散精，上归于肺，通调水道，下输膀胱。此言水津之输布，全赖脾土之转运也。思虑劳倦，脾土乃伤，中运不力，水精未能四布，聚饮成痰，书所谓“脾为生痰之源”是矣。方用白术、茯苓、甘草，崇土以助其运；桂枝通阳化气，使水饮从小便而去也。故可用本方治疗痰饮病。“病痰饮者，当以温药治之”，太阴湿土，得阳始运，此之谓也。如临床用此方治疗肥胖症、淋巴结肿大、皮下脂肪瘤、类风湿性关节炎关节肿大变形等属脾虚痰饮证者。.痰饮上犯，清阳不升：《伤寒论》中苓桂术甘汤证表现为“心下逆满，气上冲胸，起则头眩，脉沉紧。”是属痰饮上犯，清阳不升导致的眩晕。故常用于治疗脾虚饮停导致的“美尼尔氏综合征”、颈椎病、高血压病等有眩晕、头痛、头昏、耳鸣症状者。3.脾虚不摄，清阳下陷：苓桂术甘汤有健脾渗湿，温化痰饮的功效，方中茯苓淡渗利水；桂枝温阳降冲，助气化以行水；白术、甘草补脾和中以制水。可用治疗脾虚不摄，清阳下陷所致的下利、滑精、带下、崩漏等病。4.脾阳亏虚，筋脉失养：古云：“痿证独取阳明”故后世治痿诸者，多从阳明着手。然脾虚痰饮停聚于中焦，阳气不达于下肢，使筋脉失其温煦濡养同样可以导致肢体痿废不用，用苓桂术甘汤温阳利水，使饮去阳复、筋脉得养，痿证自愈。《内经》云：“阳气者，精则养神、柔则养筋。”5.心脾不足，水饮内停：心阳虚衰，坐镇无权，脾阳不足，水气上冲，阴来搏阳，而使胸阳闭塞，而心胸作痛；水气凌心，则心悸而动；心律失调则脉弦而结；阴霾密布，胸阳不振，故胸中憋气而使喉中窒塞；水邪发动，肾阳失于约束(肾之志为恐)，其人所以恐怖欲死。治以通阳下气，利水宁心。临床上心脾不足，水饮内停的心脏病心悸、心律失常、心源性水肿常用苓桂术甘汤治疗。6.肺脾两虚，痰湿内停：《素问？经脉别论》曰：“饮入于胃，游溢精气，上输于脾。脾气散精，上归于肺，通调水道，下输膀胱。水精四布，五经并行。”说明人体水液正常代谢时，肺与脾关系密切。如脾胃运化失常，谷入于胃不能散其精则聚湿生痰，水入于胃不能输化其气，痰饮内聚，可以影响肺气的宣发和肃降。培土健脾，温化痰饮，可以培土生金，故苓桂术甘汤常用于治疗肺脾两虚，痰湿内停的咳嗽、哮喘、咳而遗尿、遗尿症。7.脾胃阳虚，运化失权：脾胃是后天之本，气血生化之源。脾胃阳虚，运化失权，痰湿内聚，导致中焦气机升降失常，可表现为胃脘痞胀、胃痛、呕吐、脘腹胀满、气短、形寒、喘、大便稀溏、小便短少、神疲、下肢浮肿、痰多、寐差等。总之无论何种疾病，只要临床表现为眩晕、纳呆、心悸、形寒肢冷、呕恶、胸胁满闷、脘腹痞胀、咳嗽痰多、面色不华、口渴、失眠、发热、少气懒言、神疲乏力、形体消瘦、浮肿、自汗、全身关节酸痛、胃中有振水音、小便不利、气上冲胸、大便不调、舌质淡、苔白腻、脉沉弦或沉滑，符合苓桂术甘汤证之病机者，皆可加减用之。 成无己：阳气不足者，补之以甘，茯苓、白术生津液而益阳也；里气逆者，散之以辛，桂枝、甘草，行阳散气。《注解伤寒论》关于67条原文，一直有两种声音。有像曹颖甫前辈一样主张：伤寒，若吐若下后，心下逆满，气上冲胸，起则头眩，茯苓桂枝白术甘草汤主之。脉沉紧，发汗则动经，身为振振摇者，真武汤主之。也有像胡希恕前辈主张：67.伤寒，若吐，若下后，心下逆满、气上冲胸、起则头眩、脉沉紧，发汗则动经，身为振振摇者，茯苓桂枝白术甘草汤主之。关于主张身为振振摇者，《医宗金鉴》主张这里应用，此汤救麻*之误汗，其邪尚在太阳，故主以桂枝，佐以甘草、苓、朮，是以扶表阳以涤饮也。振振欲擗地者，真武汤主之。盖真武救青龙之误汗，其邪已入少阴，故主以附子，佐以生姜、苓、朮，是以壮里阳以制水也。综上所述，尽管有争议，但由于吐、下加上误汗等一系列的误治，造成患者阳虚水盛，无论身振振摇还是振振欲擗地者皆是因寒而起。个人更倾向于曹颖甫前辈的主张。另附刘渡舟前辈《伤寒挈要》里的一则医案以便共同学习，也欢迎大家积极跟帖讨论。I版权声明
本文摘自《经方使用手册》（第4版）
作者/*煌。编辑/刘继芳
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