十一、特药医保待遇
1、特药费用支付不另设起付线，一个医保结算年度内，参保患者发生符合规定的特药费用，从基本医疗保险基金中列支，6万元以内（含6万元）城乡居民按60%支付；6万元以上12万元以内（含12万元）城乡居民按50%支付。超过12万元的特药费用，不纳入支付范围。
2、城乡居民特药费用由居民医保统筹基金支付。年度累计费用超过居民医保最高支付限额后，按规定需支付的特殊药品费用，由城乡居民大病保险基金支付。特药实际报销金额计入年度居民医保和城乡居民大病保险基金最高支付限额。
十二、重大疾病*策
根据湘卫医发〔〕15号、湘医保发〔〕5号、湘卫基层发〔〕9号、湘卫医发〔〕13号、湘卫函〔〕号和湘卫函〔〕号等文件精神，将消化道肿瘤（限食管癌、胃癌、结肠癌、直肠癌）、终末期肾病、儿童白血病（限急性淋巴细胞白血病、急性早幼粒细胞白血病，下同）、儿童先天性心脏病（限房间隔缺损、室间隔缺损，下同）、尘肺、重性精神疾病、肺结核、艾滋病和晚期血吸虫病、肺癌、肝癌、乳腺癌、宫颈癌、急性心肌梗死、白内障、神经母细胞瘤、儿童淋巴瘤、骨肉瘤、血友病、地中海贫血、唇腭裂、尿道下裂、脑卒中、慢性阻塞性肺气肿、膀胱癌、卵巢癌、肾癌及风湿性心脏病等列为专项救治病种，在湖南省农村贫困人口大病医院医院住院治疗的，城乡居民基本医保实行按单病种定额包干结算（不设住院起付线）。在限额标准以内，按照相关文件的规定实行按病种付费。城乡居民基本医保报销后符合大病保险条件的进入大病保险支付。
十三
城乡居民医保大病保险*策
城乡居民医保大病保险，是在基本医疗保障的基础上，对大病患者发生的高额医疗费用给予进一步保障的一项制度性安排，可进一步放大保障效用，是基本医疗保障制度的拓展和延伸，是对基本医疗保障的有益补充。蒸湘区的城乡居民医保大病保险由中国人寿保险股份有限公司衡阳分公司承办（联系电话）。
统一大病保险合规医疗费用范围。纳入基本医疗保险支付范围的住院费用，经基本医疗保险*策报销后，患者自付费用（包括：部分*策自付、分段个人自付、起付线个人自付）纳入大病保险合规医疗费用范围。基本医疗保险“三个目录”之外的全自费费用、门诊（含普通门诊、特殊门诊和“两病”门诊）以及门诊使用特殊药品的自付费用、住院分娩超定额的费用（并发症治疗费用除外）、意外伤害医疗费用、按基本医疗保险*策规定不予支付的其他医疗费用（如：材料超限额部分等）暂不纳入大病保险支付范围。
城乡居民医保大病保险实行市级统筹，统一补偿*策，大病保险起付标准为1.4万元。对参保人员一个自然年度内累计个人负担的合规医疗费用，扣除大病保险起付线以后，分四段累计补偿：0至3万元（含）部分报销60%，3万元以上至8万元（含）部分报销65%，8万元以上至15万元（含）部分报销75%，15万元以上部分报销85%。大病保险年度累计补偿限额统一为30万元。（建档立卡贫困人口、特困人员、城乡低保对象等城乡居民贫困人口大病保险补偿起付线降低50%，大病保险报销比例提高5%）。
全市城乡居民大病保险补偿截止日期为次年的3月31日，逾期不再报销补偿。
十四
贫困人口健康扶贫*策
根据湘人社发〔〕51号、湘医保发〔〕22号、湘医保发〔〕43号和衡卫发〔〕63号等文件精神，城乡居民基本医疗保险覆盖所有城乡贫困人口并实行*策倾斜。参保缴费*策参考本资料“二、缴费标准与参保时间”内容。
将建档立卡贫困人口和特困人员在各级定点医疗机构住院就医的*策范围内费用（指按项目付费）报销比例提高10%。将城乡居民贫困人口大病保险起付线降低50%，大病保险报销比例提高5%，建档立卡贫困人口取消大病保险封顶线。
十五
除外责任
参保居民发生的下列医疗费用不属于城乡居民医保基金支付范围：
（一）应当从工伤保险基金中支付的；
（二）应当由第三人负担的；
（三）应当由公共卫生负担的；
（四）在境外就医的；
（五）国家和我省规定不予支付的其他情形。
十六
骗（套）取医疗保险基金等情况处罚
参保城乡居民有下列行为之一者，先向直接责任人追回已发生的医疗费用，视其情况轻重，暂停医疗保险待遇，并按规定进行处罚，触犯刑律的移交司法机关依法处理：
⑴将本人社会保障卡转借他人就诊的；
⑵开具虚假医疗费收据、处方、冒领基本医疗保险基金的；
⑶私自涂改医药费收据、病历、处方、检查报告单、违规检查，以及先诊治、后补复式处方的；
⑷其它违反城乡居民基本医疗保险管理规定的行为。
以上*策如遇省市*策调整，以新*策为准。
备注：1、*策-；
监督投诉-；
2、未及时办理社会保障卡的参保人员需提供身份证或户口簿复印件。
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