冠心病、心衰、高血压是循环系统的三大常见病种，可能每个临床医生都下过这三个疾病的诊断。但回顾对比临床医生填写的诊断和选择的ICD-10编码，我们发现，三大疾病的临床填写存在不少问题。究其原因，或是因为疾病的临床分类与ICD-10分类存在差异，或是因为临床医生对ICD-10的分类规则不甚了解。过去，疾病编码有专人负责，但如今CHS-DRG支付一天天临近，临床医生可能会越来越需要在填写诊断后直接选择诊断编码，因此了解如何准确选择常见病编码对临床医生来说是非常有必要的。医院病案科的专家们梳理了冠心病、心衰、高血压的诊断填写注意事项，以及诊断选择将如何影响疾病编码。品质医疗授权编辑转发。
1.冠状动脉粥样硬化性心脏病
恶性肿瘤作为病案编码中非常重要，也是怎么也绕不开的一块，其重要性不言而喻。如果恶性肿瘤的病例出现大量的QY现象，医院来说无疑是一场噩梦。今天就让我们结合几个例子，一起再来翻一翻《细分组方案》，看看怎么在恶性肿瘤的病例中避免QY的出现。
冠状动脉粥样硬化性心脏病也称缺血性心脏病，指冠状动脉(冠脉)发生粥样硬化引起管腔狭窄或闭塞，导致心肌缺血缺氧或坏死而引起的心脏病，简称冠心病。在临床工作中，冠心病是一类疾病，按照临床表现、发病特点、治疗原则等可分为不同的类型，相当于国际疾病分类（ICD-10）I20-I25缺血性心脏病这一节的内容（图1）。
图1.ICD-10缺血性心肌病类目编码注解
在ICD-10编码中，冠心病（I25.1）特指为慢性缺血性心脏病的一种，在临床上属于隐匿性或无症状性冠心病。对冠心病分类进行总结，见表1所示：
表1.冠心病分类
通过上面的解释，对于临床与编码中冠心病含义的区别，相信大家都有了清晰的认识。接下来我们举例说明冠心病的诊断具体该如何填写。
（1）复杂冠心病的主要诊断选择
对于复杂疾病的编码规则，如果出现的临床症状不是病因的常规表现，而是疾病某种严重的后果，是疾病发展的某个阶段，那么要选择这个重要的临床表现为主要诊断，但需要注意的是呼吸循环衰竭这类疾病的终末情况一般不能作为主要诊断。
如某患者因不明原因胸痛2天入院，心脏支架植入5年余，心脏起搏器植入4年余，自服心脏病治疗药物4年余。心电图提示心肌梗死，急诊心内科会诊考虑非ST段抬高心肌梗死。医生在住院病案首页选择的主要诊断见表2。
表2.复杂冠心病的主要诊断选择错误患者本次因胸痛入院，后明确诊断为非ST段抬高心肌梗死，并主要针对非ST段抬高心肌梗死进行治疗。非ST段抬高心肌梗死属于冠心病发展的一种较为严重的临床表现，根据主要诊断选择规则，应以特异性的临床表现非ST段抬高心肌梗死作为主要诊断。
（2）有并发症的急性心肌梗死主要诊断选择
对于急性心肌梗死并发症，要注意区分并发症发生的时间，视不同情况编码。当并发症与心肌梗死同时发生时编码于I21-I22，近期并发症（即时并发症）编码于I23，其他未特指为近期并发症的情况（延时并发症）编码于I31或I51。
如某患者以急性广泛前壁性心肌梗死入院，出现心脏破裂，当晚病情加重，经心肺复苏无效后宣布临床死亡。医生在住院病案首页选择的主要诊断见表3。
表3.心肌梗死并发症的主要诊断选择错误患者本次入院诊断急性广泛前壁性心肌梗死伴心脏破裂，I23类目下指出不包括“与急性心肌梗死同时发生的并发症”（图2），心脏破裂虽然是严重的并发症，但与心肌梗死同时发生时，应选择急性广泛前壁性心肌梗死I21.0作为主要诊断。
图2.ICD10急性心肌梗死后的某些近期并发症编码
2.心力衰竭
心力衰竭是各种心脏结构或功能性疾病导致心室充盈和（或）射血功能受损，心排血量不能满足机体组织代谢需要，以肺循环和（或）体循环淤血，器官、组织血液灌注不足为临床表现的一组综合征，心功能不全或心功能障碍理论上是一个更广泛的概念，伴有临床症状的心功能不全称之为心力衰竭，简称心衰。
（1）病因诊断能包括疾病临床表现时主诊选择
《住院病案首页填写质量规范（年版）》中主要诊断细则中明确指出：病因诊断能包括疾病的临床表现时则选择病因诊断作为主要诊断。
如某患者既往高血压心脏病15年余，本次因心力衰竭入院，保守治疗后病情平稳出院。医生在住院病案首页选择的主要诊断见表4。
表4.高血压并心力衰竭的主要诊断选择错误
当心力衰竭是由I11高血压心脏病或I13高血压心脏病和肾脏病引起时，主要诊断应说明病因，并遵照合并编码的原则将其相应诊断合并编码，同时将心力衰竭的类型或程度作为附加编码（如I50.xKilipIV级），见图3。
图3.ICD-10高血压并心力衰竭的编码规则
（2）手术后并发的心力衰竭主诊选择《住院病案首页填写质量规范（年版）》中主要诊断细则中明确指出：本次住院手术后引起的并发症，选择手术治疗的疾病为主要诊断。因此，对手术后出现的心力衰竭，当引起心力衰竭的病因明确时，需在诊断中说明病因。如某患者患者因风湿性二尖瓣狭窄行二尖瓣置换术，术中顺利，术后出现急性心力衰竭，经相应治疗后病情好转出院。医生在住院病案首页选择的主要诊断见表5。表5.手术后并心力衰竭的主要诊断选择错误
在临床上，虽然不同原因造成的心力衰竭治疗方案大同小异，但是为了保证疾病统计分类的准确，便于临床科研工作中精确检索到所需病历信息，心力衰竭需说明病因。患者本次住院二尖瓣置换术引起的心力衰竭并发症，选择手术治疗的
风湿性二尖瓣狭窄为主要诊断，心力衰竭作为其他诊断，见图4。
图4.手术后引起的心力衰竭ICD-10编码
3.高血压
高血压是以体循环动脉压升髙为主要临床表现的心血管综合征，可分为原发性高血压和继发性髙血压。原发性高血压，又称高血压病，是心脑血管疾病最重要的危险因素，常与其他心血管危险因素共存，可损伤重要脏器，如心、脑、肾的结构和功能，最终导致这些器官的功能衰竭。高血压编码应注意以下两方面
（1）应注意区分原发性还是继发性高血压
高血压编码时，原发性高血压分类于I10,使用扩展码标明高血压的分级，继发性高血压分类于I15。
如某患者因阵发性头痛、心悸、出汗半年入院，经相关检查确诊为嗜铬细胞瘤所致高血压，入院后予以对症支持治疗，血压稳定后出院。医生在住院病案首页选择的主要诊断和其他诊断见表6。
表6.继发性高血压诊断及编码选择错误本例高血压由嗜铬细胞瘤引起，应编码于I15.2继发与内分泌疾患的高血压，此外，本次住院针对高血压进行对症治疗，故主要诊断应选继发于内分泌疾患的高血压。
（2）高血压合并器官损害时的主诊选择
当高血压累及肾脏引起肾脏器质性病变时，应编码于I12高血压肾脏病；当高血压是由肾脏疾病，即高血压继发于肾脏疾病时，编码于I15.0肾血管性高血压或I15.1继发于其他肾疾患的高血压。
如某老年患者，确诊高血压5年余，1月前体检示肾动脉硬化，入院后完善检查确诊肾动脉硬化性肾炎。此时正确的主要诊断及编码应选择高血压动脉硬化性肾炎I12.x。
又如某6岁男性儿童，因发热3天，腹痛、呕吐半天入院，多次测量血压在/mmHg,肾动脉造影检查发现肾动脉狭窄，明确诊断为肾动脉狭窄导致的高血压，行肾动脉支架植入术，术后停用降压药，术后半月血压恢复到/70mmHg，痊愈出院。此例正确的主要诊断及编码应选择肾血管性高血压I15.。继发性高血压的编码规则见图5。
图5.继发性高血压ICD-10编码规则
综上，《诊断学（第九版）》中提到“住院病案首页应当使用规范的疾病诊断和手术操作名称，疾病诊断、手术、各种治疗操作的名称书写和编码应符合《国际疾病分类》（ICD-10、ICD-9-CM-3）的规范要求，疾病诊断依据和手术相关记录应在病案中可追溯”。此外，还提到诊断的书写“要符合国际疾病分类的基本原则，避免出现笼统的诊断”；“若初步诊断有多个疾病时，应当主次分明，书写诊断的顺序可按照传统习惯先后排列，一般是主要的、急性的、原发的、本科的疾病写在前面；次要的、慢性的、继发的、他科的疾病写在后面”；特别强调“不能遗漏那些不常见的疾病和其他疾病的诊断”。
所以，临床医师今后在填写冠心病、心力衰竭、高血压患者的首页诊断时，应考虑到会影响疾病编码的相关因素，避免出现上述病例的偏差，选择准确的诊断名称和编码。
来源：医院病案统计科
作者：李迪孙扬胡晶
改编：品质医疗
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